本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生3次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

1．入睡时间（关灯后到睡着的时间）
0：没问题；1：轻微延迟；2：显著延迟；3：延迟严重或没有睡觉。

2．夜间苏醒
0：没问题；1：轻微影响；2：显著影响；3：严重影响或没有睡觉。

3．比期望的时间早醒
0：没问题；1：轻微提早；2：显著提早；3：严重提早或没有睡觉。

4．总睡眠时间
0：足够；1：轻微不足；2：显著不足；3：严重不足或没有睡觉。

5．总睡眠质量（无论睡多长）
0：满意；1：轻微不满；2：显著不满；3：严重不满或没有睡觉。

6．白天情绪
0：正常；1：轻微低落；2：显著低落；3：严重低落。

7．白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）
0：足够；1：轻微影响；2：显著影响；3：严重影响。

8．白天思睡
0：无思睡；1：轻微思睡；2：显著思睡；3：严重思睡

答案：

　　如果总分小于4：无睡眠障碍；
　　如果总分在4～6：可疑失眠；
　　总分在6分以上：失眠。